Complémentaire santé : Parution du décret sur les contrats responsables

Mise en application du décret : qui est concerné ?

L'entrée en vigueur est fixée au 1er avril 2015. À compter de cette date, les souscriptions nouvelles et renégociations de contrat devront se faire dans le respect des nouvelles conditions de garanties. Par dérogation, les contrats déjà en vigueur pourront se maintenir dans leurs conditions actuelles au plus tard jusqu'au 31 décembre 2017. Passé cette date, ils devront être mis en conformité. Plus de 80% des contrats en France sont concernés : les contrats d'entreprise ouvrant droit à déductions fiscales et sociales (ART 83 CGI), mais également les contrats individuels Madelin et particuliers.

Principales mesures d'encadrement des garanties

Pour être considéré comme responsable aux yeux de l'administration, un contrat de complémentaire santé devra à minima prévoir la prise en charge du reste à charge de l'assuré, entre le remboursement de la Sécurité Sociale, et le tarif de responsabilité. Il devra donc afficher une garantie à 100 % BR au minimum, sous déduction du remboursement Sécu. Il devra également rembourser l'intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.

Concernant les consultations et visites chez les généralistes et spécialistes, la prise en charge des dépassements d'honoraires devra nécessairement être plus importante si le praticien est signataire du contrat d'accès aux soins, que si il ne l'est pas. Si le médecin n'est pas signataire de l'accord, la prise en charge des dépassements devra être limitée à 125 % BR jusqu'en 2017, puis 100 % BR au-delà.

En ce qui concerne les garanties optique, le contrat devra prévoir un équipement tous les deux ans seulement, sauf pour les mineurs et sauf changement de correction au cours de la période de deux ans. Les garanties minimales et maximales sont forfaitaires et prévues en fonction du niveau de correction, elles s'étalent de 50 € à 850 € par paire de lunettes.

Une circulaire à paraître

Pas d'emballement pour le moment, une circulaire doit en effet paraître prochainement, pour repréciser certaines modalités d'application du décret. De plus, les grands assureurs militent actuellement pour obtenir un délai supplémentaire, de sorte qu'ils puissent préparer la mise en conformité de leurs contrats en vigueur, et l'absorber correctement en gestion, un procédé long et coûteux.