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Mutuelle santé : comment lire le tableau des garanties ?

Mutuelle santé : comment lire le tableau des garanties ?

BR(SS), TM, FR, PMSS, sous déduction, en complément, autant d'éléments qui rendent souvent complexe la lecture d'un tableau de garanties de mutuelle santé. Explications.

Sources : , Mis en ligne : Le 24 novembre 2015

Le principe de base

La complémentaire santé a pour vocation de compléter les remboursements de la Sécurité Sociale (ou du régime obligatoire équivalent), qui interviennent à l'occasion de dépenses de santé. L'objectif est de réduire ou de rembourser en totalité le reste à la charge de l'assuré social après l'intervention de la Sécurité Sociale.

BR(SS)

Base de Remboursement (Sécurité Sociale) : c'est le tarif réglementé fixé par la Sécurité Sociale pour chaque acte médical, médicament, ou spécialité. C'est sur ce tarif que se calcule le montant de son intervention.

Exemple : consultation d'un spécialiste : BR = 24 € - 1€ de franchise
Remboursement Sécurité Sociale : 70 % BR = 70% * (24-1) = 16.80 €
Il reste donc théoriquement 7.20 € à la charge du patient. Dans la réalité, les médecins spécialistes appliquent des dépassements d'honoraires, qui augmentent les factures à 60 - 70 € environ, soit 291 % de la base de remboursement.

Ma mutuelle rembourse les consultations à 300 % BR, suis-je remboursé le triple de ma dépense ?

La mutuelle rembourse jusqu'à concurrence des frais réels, si elle me couvre à 300 % BR pour les consultations de spécialistes, cela signifie que je serais remboursé en totalité chez un spécialiste, dans la limite de 300 % x BR = 300 % * 24 = 72 € par consultation.

TM : Ticket modérateur

C'est la part de la base de remboursement non remboursée par la Sécurité Sociale. Exemple : consultation d'un généraliste : BR = 23 €, remboursement Sécurité Sociale : 70 % , donc TM = BR - RSS = 30%.

FR : frais réels

Votre mutuelle vous rembourse l'intégralité de votre reste à charge, jusqu'à concurrence de la dépense réelle, quelque soit le montant.

PMSS

Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3170 € en 2015). Certaines garanties sont exprimées en pourcentage du PMSS, notamment les forfaits optiques. Exemple : un forfait de 8% du PMSS pour les montures de lunettes équivaut en 2015 à 3170 x 8% = 253.60 €.

Sous déduction / en complément

Tout au haut ou au bas de votre tableau de garanties, l'assureur ou la mutuelle inscrit le mode d'expression de ses garanties.
Sous déduction signifie que le montant de la garantie inclut le remboursement Sécurité Sociale. Exemple : garantie spécialistes = 300 % BR ; RSS = 70 % BR ; Intervention maximale de la mutuelle : 230 % BR.
En complément signifie que le montant exprimé de la garantie s'ajoute au montant de l'intervention de la Sécurité Sociale.


Par Christophe de Petiville, 24/11/2015

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